Efeito da ingestão de um sorvete com alto teor de proteínas e baixo teor de gorduras sobre o estado nutricional e marcadores inflamatórios em indivíduos com leucemia aguda em quimioterapia: um ensaio clínico randomizado

Abstract

Introdução: As leucemias agudas correspondem a um grupo de neoplasias hematológicas e a quimioterapia é comumente o primeiro tratamento de escolha. A ocorrência de eventos adversos relacionados ao tratamento apresenta um impacto relevante no estado nutricional e no prognóstico clínico. No entanto, poucos estudos que investigaram os efeitos de intervenções nutricionais nesta população foram encontrados. Dentre as intervenções nutricionais que podem ser investigadas, está o sorvete com alto teor de proteínas e baixo teor de gorduras, que já foi previamente testado e apresenta uma boa aceitação entre pacientes com câncer hematológico. Objetivos: Investigar o efeito da ingestão de um sorvete com alto teor de proteínas e baixo teor de gorduras sobre o estado nutricional e indicadores inflamatórios, em pacientes com leucemia aguda durante a quimioterapia. Métodos: Trata-se de um estudo com uma abordagem multimétodos, que compreendeu uma revisão sistemática e um ensaio clínico randomizado. A revisão sistemática enfatizou o efeito de intervenções nutricionais orais em pacientes com câncer hematológico durante a quimioterapia, primariamente, sobre o estado nutricional e tolerância ao tratamento. A busca bibliográfica abrangeu onze bases de dados e incluiu estudos que tenham testado intervenções dietéticas, definidas como aconselhamento nutricional ou suplementos nutricionais orais ou alimentos suplementados, isolados ou combinados. Os estudos considerados foram os ensaios clínicos randomizados, em pacientes com idade maior ou igual a 18 anos, com câncer hematológico recebendo quimioterapia. Não houve limitação de linguagem e ano de publicação. Os estudos foram analisados inicialmente por título e resumo, por dois revisores independentes e posteriormente, quando atendiam os critérios de elegibilidade, os textos na íntegra foram revisados para confirmar ou não, a inclusão na revisão sistemática. Após a extração dos dados dos estudos incluídos e da síntese dos resultados, a avaliação da qualidade da evidência e a avaliação do risco de viés foram realizadas. Na segunda abordagem metodológica, o protocolo de um estudo de intervenção foi elaborado seguindo as diretrizes do Standard Protocol Items for Randomized Trials (SPIRIT). O desenho do estudo foi um ensaio clínico randomizado com o intuito de atender o objetivo do projeto chapéu e que levasse em consideração aspectos relevantes dos resultados obtidos através da revisão sistemática. O estudo de protocolo e viabilidade foi elaborado para ser executado em duas fases: Fase 1, com tempo de seguimento de 21 dias, durante a internação; Fase 2, com tempo de seguimento de 63 dias, envolvendo momentos durante a internação e posteriormente em domicílio. O estudo que foi conduzido para esta tese envolveu o protocolo de Fase 1. Foi um ensaio clínico randomizado pragmático, de grupos paralelos, uni-cego foi realizado com pacientes com diagnóstico recente de leucemia aguda e aptos a iniciar a quimioterapia de indução. O grupo controle recebeu a dieta convencional do hospital e o grupo intervenção recebeu a dieta convencional do hospital acrescida de duas porções diárias (120g) do sorvete com alto teor de proteínas e baixo teor de gorduras, por 21 dias. Os desfechos foram avaliados no dia um (início da quimioterapia), dia sete, dia 14 e dia 21. O estado nutricional foi avaliado por meio de indicadores antropométricos como peso, índice de massa corporal, circunferência do braço, circunferência muscular do braço, dobra cutânea tricipital e através da Avaliação Subjetiva Global Preenchida pelo Paciente (ASG-PPP). Os marcadores inflamatórios utilizados foram a proteína C-reativa (PCR), albumina e a relação PCR/albumina. Os resultados foram analisados por intenção de tratar e por protocolo. Diferenças entre os grupos foram testadas através do teste T de Student, Qui-quadrado e Mann-Whitney, enquanto as análises intragrupo foram realizadas através do teste T pareado. Resultados: Foram incluídos 10 estudos na revisão sistemática, destes, quatro estudos testaram intervenções nutricionais (vitamina C, 500mg/d; dieta especial; óleo de peixe, 2g/d; e, dieta oral intensificada) sobre o desfecho estado nutricional e oito (óleo de peixe, 2g/d; extrato de alho, 900mg/d; selênio, 400mcg/d; dieta cozida; dieta com baixos níveis de bactérias; glutamina e proteína, 20g/d cada; glutamina, 30g/d; e, dieta oral intensificada) avaliaram tolerância ao tratamento. Apesar de alguns parâmetros nutricionais apresentarem melhora após a intervenção, os estudos foram muito distintos entre si no que se refere ao tempo e natureza da intervenção e o tipo de câncer hematológico. No estudo de protocolo e viabilidade do ensaio clínico randomizado, 43 participantes foram recrutados e destes, 28 atendiam os critérios de elegibilidade, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foram incluídos no estudo. Foi demonstrado que a condução do estudo de Fase 1 é viável até o dia 21. Os resultados obtidos neste estudo de protocolo e viabilidade trazem luz às possíveis dificuldades que podem ser encontradas durante a condução do estudo de Fase 2, como a logística de distribuição da intervenção em domicílio e a ingestão da intervenção por um período longo. Sobre o ensaio clínico randomizado, a amostra foi composta por 28 indivíduos (grupo controle, n=14; grupo intervenção, n=14), 21,43% eram do sexo feminino no grupo controle e 71,43% no grupo intervenção; a média de idade, em anos, foi de 44,21±17,06 no grupo controle e de 40,64±16,27 no grupo intervenção; 71,43% dos indivíduos apresentavam diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda (LMA) e 28,57% Leucemia Linfoide Aguda (LLA). A intervenção não gerou efeitos significativos sobre os parâmetros nutricionais e inflamatórios quando comparado ao grupo controle. Conclusão: com os resultados obtidos a partir do estudo de revisão sistemática, foi possível evidenciar que os estudos que encontraram resultados positivos são distintos entre si no que diz respeito a intervenção, tempo de estudo e delineamento. Através do estudo de protocolo e viabilidade, foi possível observar que o delineamento do estudo parece ser viável até o dia 21. Com o ensaio clínico randomizado, foi possível observar que a intervenção testada no tempo proposto não foi capaz de evitar os efeitos da doença e do tratamento sobre os parâmetros analisados.

Abstract: Introduction: Acute leukemias involve a group of hematological malignancies and chemotherapy is commonly the first treatment of choice. The occurrence of adverse events related to treatment has a relevant impact on nutritional status and clinical prognosis. However, few studies that investigated the effects of nutritional interventions in this population were found. Among the nutritional interventions that can be investigated, is ice cream with a high protein and low fat content, which has already been previously tested and is well accepted among patients with hematological cancer. Objectives: investigate the effect of ingesting ice cream with a high protein and low fat content on nutritional status and inflammatory indicators in patients with acute leukemia during chemotherapy. Methods: This is a study with a multimethod approach, which comprised a systematic review and a randomized clinical trial. The systematic review emphasized the effect of oral nutritional interventions in patients with hematological cancer during chemotherapy, primarily on nutritional status and tolerance to treatment. The literature search covered eleven databases and included studies that tested dietary interventions, defined as nutritional counseling or oral nutritional supplements or supplemented foods, isolated or combined. The studies considered were randomized clinical trials, in patients aged 18 years or older, with hematological cancer receiving chemotherapy. There was no limitation on language or year of publication. The studies were initially analyzed by title and abstract, by two independent reviewers and later, when they met the eligibility criteria, the full texts were reviewed to confirm or not their inclusion in the systematic review. After extracting data from the included studies and synthesizing the results, the assessment of the quality of the evidence and the assessment of the risk of bias were carried out. In the second methodological approach, the protocol for an intervention study was developed following the guidelines of the Standard Protocol Items for Randomized Trials (SPIRIT). The study design was a randomized clinical trial with the aim of meeting the objective of the umbrella project and taking into account relevant aspects of the results obtained through the systematic review. The protocol and feasibility study was designed to be carried out in two phases: Phase 1, with a follow-up period of 21 days, during hospitalization; Phase 2, with a sequence time of 63 days, involving moments during hospitalization and later at home. The study that was conducted for this thesis involved the Phase 1 protocol. The pragmatic, parallel-group, single-blind randomized clinical trial was carried out with patients recently diagnosed with acute leukemia and able to start induction chemotherapy. The control group received the conventional hospital diet and the intervention group received the conventional hospital diet plus two daily servings of high-protein low-fat ice cream for 21 days. Outcomes were assessed on day one (start of chemotherapy), day seven, day 14 and day 21. Nutritional status was assessed using anthropometric indicators such as weight, body mass index, arm circumference, arm muscle circumference, triceps skinfold and through the Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). The inflammatory markers used were C-reactive protein (CRP), albumin and the CRP/albumin ratio (CAR). Results were analyzed by intention to treat and by protocol. Differences between groups were tested using the Student's T, Chi-square and MannWhitney tests, while intragroup analyzes were performed using the paired T test. Results: Ten studies were included in the systematic review. Four studies tested nutritional interventions (vitamin C, 500mg/d; special diet; fish oil, 2g/d; and intensified oral diet) on the nutritional status and eight (fish oil, 2g/d; garlic extract, 900mg/d; selenium, 400mcg/d; cooked diet; low bacteria diet; glutamine and protein, 20g/d each; glutamine, 30g/d; and, intensified oral diet) assessed tolerance to treatment. Although some nutritional parameters showed improvement after the intervention, the studies were very different in terms of the time and nature of the intervention and the type of hematological cancer. In the protocol and feasibility study of the randomized clinical trial, 43 participants were recruited and of these, 28 met the eligibility criteria, signed the Informed Consent Form and were included in the study. It was demonstrated that conducting the Phase 1 study is feasible until day 21. The results obtained in the feasibility and protocol study shed light on the possible difficulties that may be encountered during the conduct of the Phase 2 study, such as the logistics of distributing the intervention at home and ingesting the intervention over a long period. Regarding the randomized clinical trial, the sample consisted of 28 individuals (control group, n=14; intervention group, n=14), 21.43% were female in the control group and 71.43% in the intervention group; the average age, in years, was 44.21±17.06 in the control group and 40.64±16.27 in the intervention group; 71.43% of individuals were diagnosed with Acute Myeloid Leukemia (AML) and 28.57% Acute Lymphoid Leukemia (ALL). The intervention did not generate significant effects on nutritional and inflammatory parameters when compared to the control group. Conclusion: With the results obtained from the systematic review study, it was possible to demonstrate that the studies that found positive results are different from each other with regard to intervention, study time and design. Through the protocol and feasibility study, it was possible to observe that the study design appears to be viable only until day 21. With the randomized clinical trial, it was possible to observe that the intervention tested within the proposed time was not able to prevent the effects of the disease and treatment of the analyzed parameters.