Osteonecrose associada ao uso de medicamentos: análise imaginológica e por meio de microscopia de fluorescência

Abstract

A osteonecrose associada ao uso de medicamentos (MRONJ, do acrônimo para o nome da condição na língua inglesa medication-related osteonecrosis of the jaw) é uma condição que pode ocorrer em pacientes em tratamento, ou com histórico de uso de antirreabsortivos, antiangiogênicos e/ou imunossupressores/imunomoduladores, indicados na terapêutica de doenças ósseas, neoplasias e prevenção de metástases. O objetivo deste estudo foi avaliar características clínicas e imaginológicas de pacientes com diagnóstico de MRONJ e avaliar as características morfológicas da MRONJ por meio da microscopia de fluorescência. Um estudo retrospectivo, transversal e analítico foi realizado utilizando fragmentos ósseos removidos de pacientes que tiveram diagnóstico de MRONJ, coletados no trans cirúrgico durante as cirurgias realizadas para tratamento das lesões. A amostragem por conveniência objetivou selecionar indivíduos submetidos a qualquer tipo de sequestrectomia como manobra cirúrgica do tratamento da lesão e que possibilitava a análise microscópica. Dados clínicos e exames de imagem foram avaliados para classificação dos casos. Os fragmentos ósseos foram fixados em solução alcoólica, corados em Xylenol Orange e incluídos em metilmetacrilato sem passar pelo processo de desmineralização. Lâminas histológicas foram obtidas em cortadeira de precisão com 100-150µm de espessura e avaliadas em microscopia de fluorescência (excitação 460 nm – 490 nm). A análise qualitativa foi realizada simultaneamente por dois operadores e versou sobre os aspectos morfológicos do osso, considerando: presença de osso lamelar, presença de áreas amorfas, identificação de canais e áreas de reabsorção e identificação das áreas erodidas na superfície. Ainda, para os casos com a presença de implantes dentais, foram também acessadas características relacionadas a osseointegração. Foram incluídos 6 casos de MRONJ (4 do sexo feminino e 2 do sexo masculino; 3 fazendo uso de alendronato; 2 de Denosumabe e 1 de pamidronato e ácido zoledrônico) totalizando 10 lâminas avaliadas. Quatro casos eram de lesões associadas a implantes dentários. Características clínicas e radiológicas revelaram a presença de osso necrótico exposto em todos os casos, alguns com presença de sequestros ósseos. Os exames de imagem mostraram a presença de lesões radiolúcidas/hipodensas de limites por vezes imprecisos. A análise microscópica constatou em todos os casos a presença de superfícies ósseas erodidas e reabsorvidas, além de áreas amorfas sem as características usuais de osso saudável. Algumas amostras mostravam áreas de osso saudável adjacente a essas áreas alteradas. Dentre os quatro casos com implantes dentários, em um deles foi possível observar áreas de osseointegração satisfatória em proximidade com áreas sugestivas de necrose entre as espiras do implante. Conclui-se que as lesões de MRONJ são em sua maioria osteolíticas e as características morfológicas ósseas mais presentes nestes casos foram a presença de superfícies erodidas e reabsorvidas, além da presença de áreas com aspecto de normalidade em adjacência a áreas com características de necrose.

Medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) is a condition that can occur in patients undergoing treatment or with a history of the use of anti-resorptive agents, antiangiogenic, and/or immunosuppressants for bone diseases, neoplastic lesions and prevention of bone metastases. This study aimed to evaluate clinical and imaging characteristics of patients diagnosed with MRONJ and to access morphological MRONJ features through fluorescence microscopy. A retrospective, cross-sectional, and analytical study was conducted using bone fragments removed from patients diagnosed with MRONJ collected during the trans surgical moment during the treatment. The convenience sampling of patient selection aimed to retrieve individuals submitted to osteotomy to treat the MRONJ lesion, which allowed microscopic analysis. Clinical data and imaging exams were assessed for case classification. The bone fragments were fixed in an alcoholic solution, stained with Xylenol Orange, and embedded in methyl methacrylate without undergoing the demineralization process. Histological slides were obtained using a precision cutter with a thickness of 100-150 µm and evaluated under fluorescence microscopy (excitation 460 nm - 490 nm). Qualitative analysis was performed simultaneously by two operators and focused on the morphological aspects of the bone, considering: the presence of lamellar bone, the presence of amorphous areas, the identification of canals and resorption areas, and the identification of eroded areas on the bone surface. Additionally, for cases with MRONJ associated with dental implants, osseointegration was also analyzed. Six cases of MRONJ were included (4 females and 2 males; 3 on alendronate, 2 on denosumab, and one on pamidronate and zoledronic acid), with a total of 10 slides analyzed. Four cases were associated with dental implants. Clinical and radiological characteristics revealed the presence of exposed necrotic bone in all cases, some with the presence of bone sequestra. Imaging exams revealed the presence of radiolucent/hypodense lesions with imprecise borders. Microscopic analysis confirmed the presence of eroded and resorbed bone surfaces in all cases, as well as the presence of amorphous areas lacking the usual characteristics of healthy bone. Some samples showed areas of healthy bone adjacent to altered areas. In the 4 cases with dental implants, satisfactory osseointegration areas were observed near areas suggestive of necrosis in one of them between the implant screws. In conclusion, MRONJ lesions are predominantly osteolytic and the most prominent bone morphological characteristic in MRONJ was the presence of eroded and resorbed surfaces, along with the association of normal areas neighboring the necrotic areas.