Perfil clínico-epidemiológico dos casos relacionados a erros de medicação registrados no Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Santa Catarina

Abstract

Introdução: A segurança do paciente ao utilizar medicamentos é um dos critérios de maior atenção em vista da qualidade dos sistemas de saúde de todo o mundo. Erros de medicação, negligências e eventos adversos de uma atenção à saúde insegura são motivos de preocupação, resultando muitas vezes em sérios danos ao paciente ou usuário. Objetivos: O presente trabalho se propõe a analisar o perfil das exposições/intoxicações nas circunstâncias “erros de Medicação”. Metodologia: Foram utilizados os registros de atendimentos do Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Santa Catarina, no período de 2017 a 2021. Além disso, foram avaliados os dados em conjunto com os sistemas de segurança e realizado uma reflexão sobre as melhores condutas que previnem os erros de medicação. Resultados: Foram analisados 1473 indivíduos expostos a erros de medicação. 41,7% dos casos analisados estão relacionados a erros em virtude de Dose, seguido por erro no Tipo de Via de Administração (29,3%) sendo que em 88,97% dos casos tiveram o Ambiente Domiciliar com maior índice de local de exposição. Os medicamentos mais comuns relacionados a erros de medicação são da classe dos Psicotrópicos (32,5%). As manifestações clínicas mais comuns foram da característica Neuro/Psíquica/Muscular (46,6%). Discussão: Erros de medicação são incidentes que ocorrem em diversas fases do processo de uso de medicamentos, com maior incidência nas etapas de prescrição e administração. É crucial identificar os fatores de risco associados a esses erros, a fim de promover maior segurança para os pacientes e profissionais de saúde. Dentre os erros mais comuns estão incluídos: por dose, por via de administração, por prescrição inadequada, por dispensação, por troca de embalagens e troca de nomes dos medicamentos. Várias são as possíveis causas que geram um erro, tanto por parte do prescritor/administrador da medicação, quanto do paciente, estão incluídos: falta de conhecimento e experiência, carga excessiva de trabalho, estresse, fadiga, sistemas de prescrição e monitoramento, conhecimento geral do paciente, polifarmácia etc. Conclusão: A utilização de medicamentos requer uma abordagem multidisciplinar, por isso é fundamental que os programas de prevenção de erros sejam desenvolvidos e implementados de forma a promover a interação entre todos os setores e profissionais envolvidos, bem como incentivar a participação ativa dos pacientes.

Introduction: Patient safety when using medications is one of the most critical criteria for attention in terms of the quality of healthcare systems worldwide. Medication errors, negligence, and adverse events resulting from unsafe healthcare are causes for concern, often leading to serious harm to the patient or user. Objectives: This study aims to analyze the profile of exposures/poisonings in the context of "medication errors." Methodology: The records of cases treated at the Toxicological Information and Assistance Center of Santa Catarina from 2017 to 2021 were utilized. In addition, the data were evaluated in conjunction with safety systems, and a reflection on the best practices to prevent medication errors was conducted. Results: A total of 1473 individuals exposed to medication errors were analyzed. 41.7% of the analyzed cases were related to dose errors, followed by errors in the route of administration (29.3%), with the home environment accounting for 88.97% of the exposure locations. The most common medications associated with medication errors belong to the Psychotropic class (32.5%). The most common clinical manifestations were of Neuro/Psychic/Muscular nature (46.6%). Discussion: Medication errors are incidents that occur at various stages of the medication use process, with a higher incidence in the prescription and administration phases. It is crucial to identify the risk factors associated with these errors in order to promote greater safety for patients and healthcare professionals. The most common errors include dosage errors, administration route errors, inadequate prescription, dispensing errors, packaging interchange, and medication name mix-ups. There are several possible causes of errors, both on the part of the prescriber/administrator and the patient, including lack of knowledge and experience, excessive workload, stress, fatigue, prescription and monitoring systems, general patient knowledge, polypharmacy, etc. Conclusion: The use of medications requires a multidisciplinary approach, so it is essential that error prevention programs be developed and implemented to promote interaction among all sectors and professionals involved, as well as encourage active patient participation.