Distúrbios da hemostasia associados ao risco cardiovascular na doença renal crônica: uma revisão de literatura

Abstract

A hemostasia é um sistema responsável por manter o delicado equilíbrio entre os estados prótrombótico e antitrombótico, que é controlado por mecanismos complexos e que mantém o sangue fluido. Algumas doenças podem afetar drasticamente o funcionamento da hemostasia, como, por exemplo, a doença renal crônica (DRC). Portadores de DRC apresentam uma filtração glomerular menos eficiente e, por isso, deixam de eliminar substâncias que são potencialmente tóxicas ao organismo, e o acúmulo dessas substâncias no sangue é chamado de uremia. As doenças cardiovasculares são as principais doenças crônicas não transmissíveis, sendo responsáveis por cerca de 30% da mortalidade mundial, e possuem como uma de suas principais causas a DRC. Pacientes portadores de DRC mais frequentemente morrem por complicações cardiovasculares do que pela doença em si, e essas complicações estão intimamente relacionadas com distúrbios trombóticos e hemorrágicos consequentes da uremia. Por meio de uma revisão narrativa, o presente estudo visou descrever os mecanismos responsáveis pelos distúrbios da hemostasia na DRC. Pacientes portadores de DRC podem apresentar tempo de sangramento prolongado devido a disfunção plaquetária, menor expressão das glicoproteínas GPIb e GPIIb-IIIa e também pela ocupação dos sítios das glicoproteínas pelas frações de fibrinogênio, comprometendo a hemostasia primária. A anemia também contribui para o estado pró-hemorrágico por alterar a reologia sanguínea, diminuir o tempo de vida dos eritrócitos, além de aumentar o risco de sangramentos no trato gastrointestinal, que é muito comum nesses pacientes. A prostaciclina pode estar aumentada na DRC, decorrente do dano endotelial, comprometendo a síntese de tromboxanos. Medicamentos também podem aumentar o risco de eventos hemorrágicos, principalmente os medicamentos anticoagulantes, que nesses pacientes têm seu efeito exacerbado por não serem excretados corretamente e terem sua farmacocinética alterada. Por outro lado, o estado urêmico também gera um ambiente pró-trombótico, através, principalmente, do estresse oxidativo ocasionado pelas toxinas urêmicas, que leva a disfunção endotelial e diversas outras consequências, como aumento das concentrações de fator VIII e fator de von Willebrand, hiperhomocisteinemia, aumento da expressão de P-selectina e fosfatidilserina, além de uma desregulação e comprometimento do funcionamento da fibrinólise, podendo causar a formação de trombos espontâneos. Diante do exposto, pode-se concluir que a DRC afeta significativamente o funcionamento da hemostasia e contribui para o alto risco cardiovascular que os pacientes acometidos pela doença apresentam.

Hemostasis is a system responsible for maintaining the delicate balance between the prothrombotic and antithrombotic states, which is controlled by complex mechanisms and which keeps the blood fluid. Some diseases can drastically affect the functioning of hemostasis, such as chronic kidney disease (CKD). Patients with CKD have less efficient glomerular filtration and, therefore, fail to eliminate substances that are potentially toxic to the body, and the accumulation of these substances in the blood is called uremia. Cardiovascular diseases are the main non-transmissible chronic diseases, being responsible for about 30% of the world mortality, and CKD is one of its main causes. Patients with CKD more often die from cardiovascular complications than from the disease itself, and these complications are closely related to thrombotic and bleeding disorders resulting from uremia. Through a narrative review, this study aimed to describe the mechanisms responsible for hemostasis disorders in CKD. Patients with CKD may have prolonged bleeding time due to platelet dysfunction, lower expression of glycoproteins GPIb and GPIIb-IIIa and also because of the occupation of glycoprotein sites by fibrinogen fractions, compromising primary hemostasis. Anemia also contributes to the pro-hemorrhagic state by altering blood rheology, decreasing the lifespan of erythrocytes, in addition to increasing the risk of bleeding in the gastrointestinal tract, which is very common in these patients. Prostacyclin may be increased in CKD, due to endothelial damage, compromising thromboxane synthesis. Drugs can also increase the risk of bleeding events, especially anticoagulant drugs, which in these patients have their effect exacerbated by not being properly excreted and having their pharmacokinetics altered. On the other hand, the uremic state also generates a prothrombotic environment, mainly through the oxidative stress caused by uremic toxins, which leads to endothelial dysfunction and several other consequences, such as increased levels of FVIII and von Willebrand Factor, hyperhomocysteinemia, increased expression of P-selectin and phosphatidylserine, in addition to dysregulation and impairment of the functioning of fibrinolysis, which may cause the formation of spontaneous thrombi. Therefore, CKD significantly affects the functioning of hemostasis and contributes to the high cardiovascular risk that patients afflicted by the disease have.