Avaliação da implantação da assistência pós-parto às mulheres na atenção primária à saúde na região sul do Brasil

Abstract

Introdução: No período pós-parto as mulheres vivenciam intensas mudanças biológicas, psicológicas, socioculturais, transição para a maternidade e transformações na dinâmica familiar, podendo levar a morbimortalidade. A assistência integral durante essa fase no âmbito da Atenção Primária à saúde (APS), por meio do desenvolvimento de ações para atender as necessidades de saúde delas é fundamental. Objetivo: Avaliar a implantação da assistência pós-parto às mulheres na APS. Método: Pesquisa avaliativa, tipo análise de implantação, realizada de novembro/2016 a dezembro/2019, dividida em duas etapas. A primeira etapa foi um estudo de avaliabilidade (EA) por meio de revisão de literatura nacional e internacional, revisão de documentos nacionais e entrevistas com stakeholders, que fundamentaram a elaboração do modelo avaliativo (modelos lógico, teórico e matriz de análise e julgamento), validado por meio de conferência de consenso. A segunda etapa foi o estudo de casos múltiplos realizada em um município de cada estado da região do sul do Brasil, com coleta de dados primários (entrevistas a gestores de saúde, profissionais da atenção primária e puérperas) e secundários. Nessa etapa, foi determinado o grau de implantação por meio da Matriz de Análise e Julgamento composta pelas dimensões gestão e execução e suas subdimensões, e realizada a análise dos determinantes contextuais que influenciaram o grau de implantação. A análise se deu por meio de análise temática e análise imbricada dos casos. Resultados: No EA elaborou-se a teoria do programa, em que a assistência pós-parto na APS precisa idealmente ocorrer de forma integral, conforme as necessidades de saúde física, psicológica, emocional e social; considerar a individualidade das mulheres com filhos vivos ou em situações de óbito fetal/infantil; iniciar no pré-natal, com envolvimento das famílias/companheiros(as). No estudo de casos múltiplos verificou-se que a assistência pós-parto estava com implantação incipiente na dimensão gestão para todos os Casos. Na dimensão execução um Caso estava com implantação parcial, e os demais incipiente. As subdimensões aleitamento materno e saúde física tiveram maior grau de implantação, a assistência a violência doméstica e saúde mental ocorrem de forma assistemática, e o planejamento reprodutivo teve foco em métodos contraceptivos hormonais. As dimensões gestão e execução, foram influenciadas desfavoravelmente pelas desigualdades de gênero e persistência da visão de mulheres reprodutoras, e favoravelmente pelas boas condições de vida da população e poucas crenças relacionadas ao pós-parto. Os determinantes político-institucionais favoráveis à dimensão gestão foram as políticas/programas de saúde, e desfavoráveis houve falta de: prontuário integrado, contrarreferência, articulação com hospital, qualificação profissional, acesso a especialistas e métodos contraceptivos. A dimensão execução foi influenciada favoravelmente pelo vínculo profissional/usuárias e perfil profissional, e desfavoravelmente pelo excesso de demanda, ausência de protocolos clínicos e de qualificação profissional para atenção pós-parto. Considerações finais: No EA verificou-se que a assistência pós-parto é avaliável por meio de uma análise de implantação e a teoria do programa definida pode ser utilizada por diversos atores, tanto em nível nacional, quanto internacional. O estudo de casos múltiplos evidenciou que as mulheres não recebem assistência integral no pós-parto. A gestão não oportuniza as condições ideais para atuação dos profissionais da APS e na dimensão execução não são incorporadas as principais necessidades de saúde das mulheres. O grau de implantação foi influenciado especialmente pela invisibilidade das mulheres na organização do cuidado, falta de educação permanente/atualizações e de diretrizes clínicas.

Abstract: Background: In the postpartum period, women experience intense biological, psychological, sociocultural changes, transition to motherhood and transformations in family dynamics, which can lead to morbidity and mortality. Comprehensive care during this phase in the scope of Primary Health Care (PHC), through the development of actions to find their health needs is essential. Objective: To evaluate the implementation of postpartum care to women in PHC. Method: Evaluative research, type implementation analysis, conducted from November/2016 to December/2019, split into two stages. The first stage was an Evaluability Assessment (EA) through a review of national and international literature, review of national documents and interviews with stakeholders, which supported the elaboration of the evaluation model (logical, theoretical models and matrix of analysis and judgment), validated through consensus conference. The second stage was the multiple case study conducted in a municipality in each state in southern Brazil, with collection of primary (interviews with health managers, primary and postpartum care professionals) and secondary data. At this stage, the degree of implementation was determined through the matrix of analysis and judgment composed of the management and execution dimensions and their subdimensions, and the analysis of the contextual determinants that influenced the degree of implementation was performed. The analysis was performed through thematic analysis and imbricated analysis of the cases. Results: In the EA, the program theory was elaborated, in which postpartum care in PHC must ideally occur in an integral way, according to the needs of physical, psychological, emotional and social health; consider the individuality of women with living children or in fetal/infant death situations; beginning in prenatal care, with involvement of families/partners. In the study of multiple cases, it was found that postpartum care was incipiently implemented in the management dimension for all cases. In the execution dimension one Case was partially implemented, and the others incipient. The subdimensions breastfeeding and physical health had better implementation, assistance to domestic violence and mental health occur unsystematically, and reproductive planning focused on hormonal contraceptive methods. The management and execution dimensions were influenced unfavorably by gender inequalities and persistence of the view of reproductive women, and favorably by the good living conditions of the population and few beliefs related to postpartum. The political and institutional determinants favorable to the management dimension were health policies/programs, and unfavorable there was a lack of: integrated medical records, counter-reference, articulation with hospital, professional qualification, access to specialists and contraceptive methods. The execution dimension was favorably influenced by the professional/user link and professional profile, and unfavorably by the excess demand, absence of clinical guidelines and professional qualification for postpartum care. Conclusions: In the EA, it was found that postpartum care is evaluable through an implementation analysis and the theory of the defined program can be used by different actors, both at national and international levels. The multiple case study showed that women do not receive comprehensive postpartum care. Management does not provide the ideal conditions for the work of PHC professionals and in the execution dimension, the main health needs of women are not incorporated. The degree of implementation was influenced especially by the invisibility of women in the organization of care, lack of permanent education/updates and clinical guidelines.