Monitorização e manejo de pacientes em uso de novos anticoagulantes orais no contexto da emergência

Abstract

Os anticoagulantes são adotados como terapia de primeira linha para o tratamento e, profilaxia de algumas doenças cardiovasculares (DCVs) e de eventos tromboembólicos, pois são medicamentos capazes de prevenir a formação de trombos sanguíneos. Com o advento dos anticoagulantes orais diretos (DOACs), esperava-se que eles trouxessem consigo uma farmacocinética mais previsível, poucas interações medicamentosas e alimentares e poucos efeitos adversos graves, problemas frequentemente relacionados com os anticoagulantes clássicos como as heparinas e os antagonistas de vitamina K. No entanto, percebeu-se que, pacientes em uso de DOACs também podem apresentar certa variabilidade na concentração plasmática dos DOACs e essa, por sua vez, pode ser responsável pelo surgimento de hemorragias espontâneas ou trombose. Adicionalmente, espera-se que, em algum momento da vida, esses indivíduos desenvolvam sangramentos por trauma ou alguma outra doença. Por esses motivos, a avaliação do status da hemostasia se faz necessária tanto para o acompanhamento quanto em situações emergenciais. Em relação aos ensaios laboratoriais rotineiros, tem-se como um dos grandes desafios a confiabilidade desses, pois, em sua maioria, não apresentam uma relação linear com a concentração plasmática do fármaco e podem fornecer resultados normais em concentrações plasmáticas terapêuticas ou acima da terapêutica. Além dos ensaios rotineiros, os ensaios específicos, que envolvem o tempo de trombina diluído (TdT), o tempo de coagulação da ecarina (ECT), o ensaio cromogênico da ecarina (ECA) para dabigatrana e a atividade anti-FXa para os inibidores diretos do FXa (IDFXa), estão se mostrando promissores para o monitoramento dos DOACs. Os agentes de reversão são extremamente úteis em pacientes críticos, no entanto, somente o agente reversor de dabigatrana (idarucizumabe) está atualmente aprovado para uso no Brasil. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão narrativa sobre os exames laboratoriais utilizados na avaliação do status da coagulação e no monitoramento das concentrações de DOACs, bem como sobre os agentes de reversão disponíveis para DOACs que possam ser úteis em contextos emergenciais. Para tanto, a fim de levantar questões relevantes sobre DOACs, tais como características farmacodinâmicas e farmacocinéticas, estratégias de manejo, agentes de reversão disponíveis e desafios laboratoriais da monitorização terapêutica durante o tratamento, foi realizada uma busca de informações com palavras-chaves em inglês e português, em livros, artigos em revistas datados de 2010-2021, e em sites nacionais e internacionais. Com a realização da presente revisão narrativa, sugere-se, a atividade anti-FXa, o ECA, o ECT e o TdT para o monitoramento dos DOACs pois, apresentam linearidade em uma ampla faixa de concentração plasmática e, se necessário o idarucizumab e hemodiálise para a reversão da dabigatrana e, até que o andexanet alfa ou o ciraparantag estejam disponíveis, o concentrado de complexo protrombínico ativado (CCPa) para a reversão dos IDFXa.

Anticoagulants are adopted as first-line therapy for the treatment and prophylaxis of some cardiovascular diseases (CVDs) and thromboembolic events, as they are drugs capable of preventing the formation of blood clots. With the advent of direct oral anticoagulants (DOACs), they were expected to bring with them a more predictable pharmacokinetics, few drug and food interactions and few serious adverse effects, problems often related to classic anticoagulants such as heparins and vitamin K antagonists. However, it was realized that patients using DOACs may also present some variability in the plasma concentration of DOACs and this, in turn, may be responsible for the appearance of spontaneous hemorrhages or thrombosis. Additionally, it is expected that, at some point in life, these individuals will develop bleeding from trauma or some other disease. For these reasons, the assessment of the status of hemostasis is necessary both for monitoring and in emergency situations. In relation to routine laboratory tests, one of the greatest challenges is their reliability, as most of them do not have a linear relationship with the plasma concentration of the drug and can provide normal results in therapeutic plasma concentrations or above therapeutic. In addition to the routine tests, the specific tests, which involve the diluted thrombin time (dTT), the ecarin coagulation time (ECT), the ecarin chromogenic test (ECA) for dabigatran and the anti-FXa activity for direct inhibitors FXa (DIFXa), are showing promise for monitoring DOACs. Reversal agents are extremely useful in critically ill patients, however, only the dabigatran reversing agent (idarucizumab) is currently approved for use in Brazil. In view of the above, the objective of the present study was to carry out a narrative review of the laboratory tests used in the evaluation of the coagulation status and in the monitoring of DOACs concentrations, as well as about the reversion agents available for DOACs that may be useful in emergency contexts. Therefore, in order to raise relevant questions about DOACs, such as pharmacodynamic and pharmacokinetic characteristics, management strategies, available reversion agents and laboratory challenges of therapeutic monitoring during treatment, a search for information with keywords in english and portuguese was carried out, in books, articles in journals dated 2010-2021, and on national and international websites. With this narrative review, it could be suggested the use of anti-FXa activity, ECA, ECT and dTT for the monitoring of DOACs because they have linearity in a wide range of plasma concentration and, if necessary, idarucizumab and hemodialysis for the reversion of dabigatran’s effect and, until andexanet alfa or ciraparantag are available, the activated prothrombin complex concentrate (aPCC) for the reversion of DIFXa.