O exame de urina no diagnóstico das doenças glomerulares: o papel do dismorfismo eritrocitário

Abstract

As doenças renais são classificadas como doenças glomerulares, tubulares, intersticiais ou vasculares. Os principais sinais das doenças glomerulares são a proteinúria e a hematúria, e são identificados através do exame de urina. Desde 1979 diversos autores sugerem que quando a hematúria é de origem glomerular, algumas hemácias podem apresentar alterações morfológicas e estas são classificadas como hemácias dismórficas. A presença de hemácias dismórficas e de acantócitos (hemácias em formato de rosca com protrusões citoplasmáticas vesiculares) na urina é um indicativo de patologias glomerulares. Porém, não existe um consenso na literatura sobre o valor de referência para dismorfismo eritrocitário e acantócitos para determinar a origem da hematúria. Esta revisão narrativa da literatura teve como objetivo analisar o papel do dismorfismo eritrocitário no diagnóstico das doenças glomerulares. Foram incluídos doze artigos nas línguas inglesa e portuguesa publicados nos últimos vinte anos. A maioria dos artigos incluídos utilizaram a microscopia de contraste de fase como metodologia para identificar eritrócitos dismórficos no sedimento urinário. Entretanto, também foram empregadas a automação e a microscopia de campo claro, realizada em amostras de urina a fresco ou coradas. Os pontos de corte ideais, ou seja, a porcentagem de hemácias dismórficas para diagnóstico de hematúria glomerular, empregados pelos estudos variaram de >6,7% a >80%. Para esses valores, a sensibilidade e a especificidade variaram conforme a metodologia utilizada, de 20,4% a 100% e de 30% a 100%, respectivamente, indicando que a porcentagem de hemácias dismórficas costuma ser mais específica do que sensível. Para acantócitos o ponto de corte variou de ≥1% a ≥7%, cuja sensibilidade e especificidade variaram de 46% a 100% e de 82% a 100%, respectivamente. Nesta revisão, não foi encontrado um valor de referência específico para dismorfismo eritrocitário. Os trabalhos concluíram que o dismorfismo eritrocitário e a presença de acantócitos têm capacidade de diferenciar hematúria glomerular de não glomerular. Estes parâmetros devem ser correlacionados com outros resultados do exame de urina, visto que a presença de cilindros hemáticos e proteinúria também são relevantes nessas doenças. Os autores continuam recomendando a utilização do dismorfismo eritrocitário para auxílio no processo diagnóstico das glomerulopatias mesmo não havendo uma padronização dos valores de referência. Para implementar esta análise na rotina laboratorial, deve ser considerada a metodologia que será empregada (microscopia de campo claro, microscopia de contraste de fase ou automação), para então determinar o valor de referência a ser utilizado.

Kidney diseases are classified as glomerular, tubular, interstitial or vascular diseases. The main signs of glomerular diseases are proteinuria and hematuria, and are identified through urine examination. Since 1979, several authors have suggested that when hematuria is of glomerular origin, some red blood cells may show morphological changes and these are classified as dysmorphic red blood cells. The presence of dysmorphic red blood cells and acanthocytes (donut-shaped red blood cells with vesicular cytoplasmic protrusions) in the urine is indicative of glomerular pathologies. However, there is no consensus in the literature on the reference value for erythrocyte dysmorphism and acanthocytes to determine the origin of hematuria. This narrative review of the literature aimed to analyze the role of erythrocyte dysmorphism in the diagnosis of glomerular diseases. Twelve articles in English and Portuguese published in the last twenty years were included. Most of the articles included used phase contrast microscopy as a methodology to identify dysmorphic erythrocytes in the urine sediment. However, automation and bright field microscopy, performed on fresh or stained urine samples, were also employed. The ideal cutoff points, that is, a percentage of dysmorphic red blood cells for the diagnosis of glomerular hematuria, used by studies are ranging from >6.7% to >80%. For these values, sensitivity and specificity varied according to the methodology used, from 20.4% to 100% and from 30% to 100%, respectively, indicating that the percentage of dysmorphic red blood cells is usually more specific than sensitive. For acanthocytes, the cutoff points varied from ≥1% to ≥7%, whose sensitivity and specificity varied from 46% to 100% and from 82% to 100%, respectively. In this review, no specific reference value for erythrocyte dysmorphism was found. The studies concluded that erythrocyte dysmorphism and the presence of acanthocytes are able to differentiate glomerular and non-glomerular hematuria. These parameters must be correlated with other results of the urinalysis, since the presence of erythrocyte casts and proteinuria are also relevant for these diseases. The authors continue to recommend the use of erythrocyte dysmorphism to assist the diagnostic process of glomerulopathies even though there is no standardization of reference values. To implement this analysis in the laboratory routine, the methodology that will be used (bright field microscopy, phase contrast microscopy or automation) must be considered, and then determine the reference value to be used.