Factores de riesgo en errores de medicación en un hospital público da alta complejidad en Punta Arenas/Chile

Abstract

Segurança em usuários de cuidados de saúde é uma preocupação global,erros de medicação (EM) são um problema de saúde pública e são umadas principais causas de danos não intencionais ao paciente,comprometendo a segurança e a qualidade dos cuidados de saúde. EMsão considerados eventos adversos (ED), incidentes que ocorremdurante a administração de medicamentos, é importante notar que esseseventos são evitáveis e podem ou não causar danos ao paciente.Objetivo: identificar os fatores de risco em erros de medicação em umhospital público de alta complexidade no Chile. Metodologia: Numaprimeira fase uma revisão narrativa sobre o assunto, que incluiu aprodução científica de 2014 a janeiro de 2019. Em uma segunda etapafoi realizada pesquisa quantitativa, estudo exploratório, transversaldescritivo retrospectivo, em uma unidade de internação médico cirúrgicade um Hospital de Clínicas altamente complexo no Chile, o estudodecorreu entre 2014 e 2017. Os dados foram coletados nos relatórios deserviços de medicina e cirurgia do Hospital de Clínicas de Magalhães(HCM) entre 2014 e 2017, nos meses de maio a junho de 2018. Oestudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Científica da Universidade deMagallanes (UMAG). Foram identificados os registros de 50 relatóriosde erros de medicação, usando instrumento de coleta de dados com basena classificação do Conselho Nacional de Coordenação de medicação, oRelatório de erros e prevenções (NCCMERP). Os dados foramorganizados em um banco de dados em planilhas do programa MicrosoftExcel 2010, posteriormente, foram exportados para a planilha de umsoftware estatístico de acesso livre, onde foram codificados, tabulados eanalisados por meio de estatística descritiva (medidas de tendênciacentral e frequência relativa) que permitiu obter informaçõessociodemográficas de pessoal e pacientes envolvidos no EM einformações relacionadas aos EM de acordo com os estágios doprocesso de administração de medicamentos. Os resultados apontaram50 relatórios de EM foram encontrados no estudo. A distribuição docorpo clínico envolvido no EM revela que os enfermeiros são osprofissionais com maior participação 21 (42%), seguidos pelos técnico de enfermagem de medicina e cirurgia 18 (36%) e técnicos deenfermagem de farmácia 7 (14%). Em relação ao EM segundo o estágiodo processo de administração do medicamento em que o mesmo ocorre,temos que: 16 (32%) aconteceram na transcrição, na preparação foram13 (26%) e na administração de medicamentos foram 11 (22%) erros.Em relação aos fatores de risco, foram relatados: falhas na comunicaçãoe interpretação, (interpretação incorreta da prescrição médica) 13 (26%);interpretação incorreta da prescrição na dispensação 7 (14%); fatoresassociados à organização do trabalho (cumprimento insuficiente daspráticas de segurança) 11 (22%); fatores individuais, comodeslizamentos 9 (18%). Os erros de medicação são multifatoriais eevitáveis, a notificação deve ser promovida para identificar fatores derisco e estabelecer estratégias preventivas.<br>

Abstract : Safety in health care for users is a global concern, medication errors (MEs) constitute a public health problem and are one of the main causes of involuntary harm to the patient, compromising the safety and quality of health care. MEs are considered adverse events (AEs), incidents that occur during the administration of medications, it is important to note that these events are preventable and may or may not cause harm to the patient. Objective: to identify the risk factors in medication errors in a public hospital of high complexity in Chile. Methodology: in the first stage, a narrative review was carried out on the subject, which included scientific production between 2014 and January 2019.During the second stage, a descriptive quantitative research was performed, following an exploratory, cross-sectional descriptive and longitudinal retrospective cohort study in a surgical medical service of a highly complex Clinical Hospital in Chile. The study period was between the years 2014 to 2017. The study population was constituted by all MEs reports in the medicine and surgery services of the Magallanes Clinical Hospital (HCM) between 2014 and 2017. The study was approved by the Scientific Ethics Committee of the University of Magallanes (UMAG). The data were collected during the months of May to June 2018, obtaining the records of 50 medication errors reports, using an instrument based on the classification of the National Coordinating Council for Medication, Error reporting and preventions for data collection. (NCCMERP)The data were organized in a database in spreadsheets of the Microsoft Excel 2010 program, later, they were exported to the spreadsheet of a free access statistical software, where they were coded, tabulated and analyzed by means of descriptive statistics (measuring of central tendency and relative frequency) that allowed obtaining sociodemographic information of personnel and patients involved in the MEs and information related to MEs according to stages of the drug administration process. Results: 50 MEs reports were found. The distribution of the clinical staff involved in MEs reveals nurses as the professionals with the highest participation 21 (42%), followed by the nursing technicians of the surgical medical service 18 (36%) and nursing technicians who work in pharmacy 7 (14%). In relation to MEs according to stage of the drug administration process involved, the following are noticeable: transcription 16 (32%) preparation 13 (26%) and drug administration 11 (22%) identifying the following risk factors in reported cases: communication and interpretation, (incorrect interpretation of the medical prescription) 13 (26%), incorrect interpretation of the prescription in dispensation 7 (14%), factors associated with the organization of work (insufficient compliance with priority safety practices) as the verification of correctness 11 (22%), individual factors, such as careless mistakes 9 (18%). Conclusions: medication errors are multifactorial and preventable, notification should be promoted to identify risk factors and establish preventive strategies.