Perfil de risco para aterosclerose em crianças e adolescentes portadores de cardiopatia congênita

Abstract

Abstract : Introdução: Devido à evolução no diagnóstico precoce e tratamento das cardiopatias congênitas, a sobrevida vem melhorando e a população de jovens e adultos portadores destes defeitos aumenta progressivamente. Pela maior proporção de adultos cresce também o número de expostos aos fatores de risco para aterosclerose. Nas últimas décadas tem-se notado que, além das manifestações clínicas associadas à cardiopatia congênita em si, este grupo de crianças e adolescentes apresenta uma elevada frequência de fatores de risco para doenças cardiovasculares, decorrente de um cuidado excessivo da família ou da equipe cuidadora com restrições às atividades físicas, hábitos alimentares inadequados - ainda focado no catabolismo pré-operatório - que contribui para aumento do risco de doenças cardiovasculares adquiridas e de mortalidade precoce. Apesar de importantes estudos em adultos, ainda pouco se sabe sobre a aterosclerose subclínica em crianças e adolescentes portadores de cardiopatia congênita, e sobre os fatores que podem influenciar neste risco. A aterosclerose subclínica na infância e na adolescência pode ser avaliada por métodos não invasivos como a espessura médio intimal carotídea (EMIc), dilatação arterial mediada pelo fluxo (FMD) e velocidade onda de pulso (VOP). Acredita-se que as alterações endoteliais reveladas por estes métodos durante a infância possam predizer o desenvolvimento de eventos cardiovasculares na vida adulta. Objetivos: Estabelecer o perfil de risco para aterosclerose, bem como determinar as características dos parâmetros sócio demográficos, clínicos, nutricionais, comportamentais e humorais em crianças e adolescentes com cardiopatia congênita já submetidas a procedimento cardíaco, e testar a associação destes parâmetros com a presença de aterosclerose subclínica (EMIc e VOP). Métodos: estudo transversal, com crianças e adolescentes portadores de cardiopatias congênitas já submetidas a procedimento cardíaco (cirúrgico ou cateterismo intervencionista), com idade entre =5 e =18 anos, de ambos os sexos. Foram coletadas informações referentes às características sociodemográficas, clínicas, nutricionais, comportamentais, perfil metabólico, e avaliação da espessura médio-intimal carotídea e velocidade de onda de pulso. Realizou-se análise descritiva dos dados, assim como inferencial, por meio da comparação de proporções pelo Teste do Qui-quadrado ou exato de Fischer, assim como regressão logística multivariada anterógrada por verossimilhança, passo a passo, para testar o modelo que melhor explicasse três desfechos: proteína C reativa de alta sensibilidade (marcador de inflamação), EMIc (marcador de aterosclerose subclínica) e VOP (marcador de disfunção endotelial). Foram considerados significativos valores de p< 0,05. Resultados: um total de 232 crianças e adolescentes foram incluídos; a maioria era do sexo feminino (em 53% dos casos), brancas e (87,1%), e com idade entre 11 18 anos (em 52,2%). Com relação à prevalência dos fatores de risco cardiovasculares, 24% apresentavam excesso de peso, 20% obesidade abdominal, 95% eram inativos fisicamente e 53% tinham comportamento sedentário. Cerca de 12% das crianças e adolescentes avaliados apresentavam algum grau de inflamação subclínica (PCRus > 3 mg/dL). A análise multivariada revelou que, a presença de excesso de peso ([RC] razão de chances = 8,45; IC95%= 2,01 35,45; p=0,004) e de cardiopatias cianóticas (RC= 0,42; IC95%= 0,18 0,95; p=0,03) foram associadas com a PCRus alterada, com índice de Hosmer and Lemeshow de 0,883. A EMIc foi avaliada em 227 indivíduos; em 46,7% destes encontrou-se EMIc >97º percentil. O modelo que melhor explicou o desfecho (EMIc alterada) incluiu cardiopatia cianótica (RC = 0,31; IC95%= 0,15 0,65 p =0,002), realização de cirurgia cardíaca (RC = 3,83; IC95%=1,64- 8,97; p=0,002), número de cirurgias (RC = 2,79; IC95%= 1,14 6,83; p=0,025), e internação por infecção (RC = 1,50; IC95%= 0,83 2,72; p=0,18) após ajuste para renda, índice de massa corpórea, consumo de gordura, açúcar de adição, e triglicerídeos. O índice de qualidade do modelo pelo Hosmer and Lemeshow foi de 0,924. A VOP foi avaliada em 222 crianças e adolescentes e 62% dos participantes apresentaram VOP acima do percentil 97º para sexo e idade. O modelo que melhor explicou o desfecho (VOP elevada) inclui PCR (RC = 0,19; IC95%= 0,08 0,50; p=0,001), infecção de repetição (RC=1,93; IC95%=1,04-3,57; p=0,004), cardiopatia complexa (RC=0,32; IC95%= 0,15 0,69; p=0,004) e número de cirurgias (RC = 1,82; IC95%= 0,76-4,35; p=0,18). A qualidade do modelo pelo Hosmer and Lemeshow foi de 0,922. Conclusão: crianças e adolescentes com cardiopatias congênitas possuem, além dos fatores de risco tradicionais para a aterosclerose, processo inflamatório subclínico, que pode acelerar o aparecimento da aterosclerose numa fase mais precoce da sua vida adulta. A EMIc e VOP estão, na maioria dos casos, alteradas neste grupo. A EMIc apresentou-se alterada independentemente dos fatores de risco cardiovasculares tradicionalmente descritos, sugerindo que ser portador de cardiopatia congênita por si só já pode ser um risco para apresentar aterosclerose na vida adulta, por conta de características clínicas e evolutivas inerentes que impactam fortemente neste desfecho. A VOP tem um comportamento e uma relação com os determinantes clínicos e fatores de risco que sugere que, além dos determinantes tradicionalmente associados com a disfunção endotelial, outras causas primárias da cardiopatia congênita e sua embriogênese podem estar envolvidos. Assim, além da necessidade de novos estudos para confirmar e explicar estas associações, este grupo deve ser considerado de alto risco para outras comorbidades cardiovasculares adquiridas, de forma que medidas de prevenção precisam ser instituídas precoce e intensivamente a fim de intervir em fatores próprios das doenças e seu manejo, assim como controlar os fatores de risco modificáveis, melhorando a qualidade de vida e sobrevida deste grupo.

Abstract : Introduction: Due to developments in premature diagnoses and treatment of congenital cardiopathies, survival expectancy has been improving and the population of youths and adults with these defects has progressively increased. The risk factors for atherosclerosis has also grown on the larger proportion of adults. It has been apparent over the last decades that besides the clinical manifestations associated with congenital heart defects, this group of children and adolescents presents a high risk rate of atherosclerosis and heart diseases, resulted from excessive care of family or carers, restricting physical activities, inappropriate eating habits even if preoperatory concern it contributes to the high risk of acquired heart diseases and early mortality in this group. Despite important studies on adults, little is known about subclinical atherosclerosis in children and adolescents with congenital heart disease and the factors that may influence this threat. Atherosclerosis can be eased during childhood and adolescence through non-invasive methods, as such as the Carotid Intima-Media Thickness (EMIc), flow-mediated arterial dilatation (FMD), pulse wave velocity (PWV). It is believed that endothelial alterations revealed by these methods during childhood can predict the developments of cardiovascular events in adult life. Objectives: To establish the risk profile for atherosclerosis, as well as to determine the characteristics of the socio-demographic parameter, clinical, nutritional, behavioural and humoral in children and adolescents with congenital heart disease which have undergone heart surgery, and test the association of these parameters with the presence of subclinical atherosclerosis (EMIc and PWV). Methods: a cross-sectional study, with children and adolescents with congenital heart disease that have undergone heart procedure (surgery or cardiac catheter intervention), aged between =5 e =18, of both sexes. Information related to socio-demographic characteristics, clinical, nutritional, behavioural, metabolic profile, assessment of the Carotid Intima-Media Thickness and pulse wave velocity collected. The statistical study of the data was carried out with univariate analyses through comparison of proportions via Chi-squared Test or Fischer exact, just as multivariate logistic regression anterograde by likelihood, step by step, to test the model which would best explain three outcomes: high sensitive C-reactive protein (inflammation marker), EMIc (carotid atherosclerosis marker) and PWV (endothelial dysfunction marker). Values of p< 0.05, were considered significant. Results: a total of 232 children and adolescents were included; mostly females (53%), white (87.1%), aged between 11 18 years old (52.2%). Regarding the prevalence of cardiovascular risk factors, 24% were overweight, 20% abdominal obesity, 95% physically inactive and 53% had sedentary behaviour. About 12% of the children and adolescents evaluated presented some degree of sub-clinical inflammation (PCR > 3 mg/dL). The multivariate analysis revealed that, the presence of overweight (OR = 8.45; CI95%= 2.01 35.45; p=0.004) and cyanotic congenital heart disease (OR = 0.42; CI95%= 0.18 0.95; p=0.03) were associated with a hs-CPR altered with a Hosmer and Lemeshow index of 0.883. The EMIc was evaluated on 227 individuals, 46.7% presented EMIc>97o percentile. The model that best explained the outcome, included cyanotic congenital heart disease (OR = 0.31; CI95%= 0.15 0.65 p =0.002), heart surgery (OR = 3.83; CI95%= 1.64- 8.97; p=0.002), number of surgeries (OR = 2.79; CI95%= 1.14 6.83; p=0.025), and recurrent bacterial infection (OR = 1.50; CI95%= 0.83 2.72; p=0.18), after adjusts to income, body mass index, fat intake, added sugar and triglyceride level. The quality index model by the Hosmer and Lemeshow was of 0.924. The PWV evaluated on 222 children and adolescent and 62% of the participants presented PWV above the 97o for sex and age. The model that best explained the outcome (high PWV) includes PCR (OR = 0.19; CI95%= 0.08 0.50; p=0.001), recurrent infection (OR = 1.93; CI95%= 1.04-3.57; p=0.004), and number of surgeries (OR = 1.82; CI95%= 0.76-4.35; p=0.18). The quality index model by the Hosmer and Lemeshow was of 0.922. Conclusion: children and adolescents with congenital heart disease have, besides the atherosclerosis traditional risk factors, a clear inflammatory process, which can speed up the appearance of atherosclerosis on an earlier phase of adult life. The EMIc and PWV are, mostly altered in this group. EMIc and PWV are, in the vast majority, altered in this group. The EMIc independently alters usually described cardiovascular risk factors, suggesting that having congenital heart disease by itself can be a risk of developing atherosclerosis in adult life, due inherent clinical and evolutive features, which strongly affect this outcome. The PWV behaviour and relation to the clinical determinants and risk factors suggests that besides the determinants usually associated with endothelial dysfunction, other primary causes inherent to the congenital heart disease and its embryogenesis might be involved. Therefore, in addition to the demand for new studies to explain these associations, this group should be considered high risk for other acquired cardiovascular comorbidities, prevention measures must be precociously and intensively established to interfere with the disease-specific factors and its handling, along with controlling variable risk factors, improving quality of life and survival of this group.