Governança em redes regionalizadas de atenção à saúde e sua influência sobre a saúde bucal

Abstract

A estruturação da rede regionalizada de atenção à saúde encontra-se em processo de consolidação e apresenta-se como uma solução abrangente, tanto no âmbito da gestão, quanto do processo de trabalho dos profissionais da saúde. O intuito é a oferta de atenção contínua e integral aos usuários a partir da constituição de uma rede de serviços, superando modelos tradicionalmente considerados pouco resolutivos. No entanto, para a estruturação de rede é necessária governança em saúde participativa, única e sistêmica, presente em espaços decisórios que possibilitem a negociação, pactuação e geração de consensos. O objetivo geral deste estudo foi compreender a governança empreendida na Rede de Atenção à Saúde no Estado de Santa Catarina e sua influência sobre a atenção à saúde bucal. Os objetivos específicos foram: a) descrever o sistema de governança empreendido na estruturação da rede regionalizada de atenção à saúde no Estado de Santa Catarina, Brasil; b) testar a associação entre o indicador de desenvolvimento social municipal e os indicadores de saúde bucal do serviço público de atenção básica no Estado de Santa Catarina, região sul do Brasil, examinando diferenças entre áreas fluoretadas e não fluoretadas c) compreender a governança empreendida na implantação da rede regionalizada de atenção à saúde no Estado de Santa Catarina, Brasil, e sua influência sobre a tomada de decisão e estruturação da atenção à saúde bucal. A presente pesquisa adotou a concepção analítica da governança como ponto de partida para realização dos estudos. Foram realizados estudos de natureza qualitativa e quantitativa para responder aos objetivos específicos propostos e por fim possibilitar a compreensão da governança vigente e sua influência sobre a saúde bucal. O primeiro objetivo específico foi abordado a partir de estudo de natureza exploratória-descritiva do tipo documental, por meio de análise das atas de reuniões realizadas pelo fórum intergestor do estado entre janeiro de 2011 e dezembro de 2015. Adotou-se o Marco Analítico de Governança proposto por Hufty para identificação das dimensões atores, normas, pontos nodais e processos. O segundo objetivo contou com a realização de estudo ecológico, a partir dos mais recentes indicadores de vigilância do país. Utilizou-se dados secundários dos serviços de saúde bucal de 293 municípios do Estado, entre 2010 e 2015. Modelos ajustados de regressão log-binomial multivariável foram conduzidos para testar a associação entre Índice de Desenvolvimento Humano municipal (IDH) e os indicadores de saúde bucal (cobertura populacional estimada pelas equipes de saúde bucal, proporção de exodontia em relação aos procedimentos e média da ação coletiva de escovação dental supervisionada). Utilizou-se os objetivos do Estado para o ano de 2015 como ponto de corte. Além disso, foi realizada análise de decomposição de Blinder-Oaxaca para quantificar as diferenças nos indicadores de acordo com o status de fluoretação do município e estimar a contribuição relativa do IDH nas diferenças encontradas. O último objetivo específico foi abordado a partir de estudo exploratório- analítico, com abordagem qualitativa e sustentação metodológica na vertente glaseriana da Teoria Fundamentada dos Dados. A base teórica para construção da teoria partiu da análise dos atributos de governança em sistemas de saúde, proposto por Greer et al., conhecidos como Transparência, Accountability, Participação, Integridade e Capacidade Política. Foram realizadas entrevistas em profundidade com gestores de saúde estabelecidos nas coordenações das Comissões Intergestores Regional (CIR) e Bipartite (CIB), em cargos estratégicos da Secretaria Estadual de Saúde, bem como com representantes do Conselho Estadual de Saúde e gestores de serviços regionalizados e especializados em saúde bucal, constituindo-se dois grupos amostrais. Além disso, realizou-se observação não participante em duas reuniões da CIB. Os estudos revelaram, primeiramente, fragilidades na governança empreendida em instância intergestora estadual no que tange aos aspectos relacionados diretamente à estruturação da atenção à saúde bucal, em perspectiva de rede regionalizada, por não haver discussões e negociações desta rede entre os atores estratégicos estabelecidos nesta instância no período investigado. A expansão dos serviços em atenção básica e especializada, seguindo certa prescrição a partir de demandas ministerial e estadual foi identificada como efeito da governança vigente. Ademais, ao estudar a provisão de serviços odontológicos em atenção básica e implantação de políticas de saúde bucal no Estado, mostrou-se que o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) municipal estava associado aos indicadores de saúde bucal e contribuiu significantemente para a diferença da média de cobertura de equipes de saúde bucal entre áreas fluoretadas e não fluoretadas. No entanto, a associação entre IDH e indicadores ocorreu em direções opostas. Apesar de associar-se negativamente ao indicador de oportunidade de acesso, apresentou associação positiva com os indicadores relacionados ao tipo de serviço ofertado. Por fim, o modelo teórico desenvolvido mostrou falhas nos atributos de governança e revelaram fragilidades na legitimidade do sistema de saúde catarinense que levam a um caráter conflitante da governança. Há suscetibilidade às constantes trocas de poder e às influências político-partidárias, as quais influenciam negativamente na estruturação da atenção a saúde bucal. Ratifica-se que este perfil conflituoso da governança perpetua o caráter periférico dado para a atenção à saúde bucal e implica na expansão errante dos serviços por indução vertical e sem o real conhecimento das necessidades da população, bem como não há reconhecimento dos agravos em saúde bucal como prioridade ou problema de saúde pública. Há a necessidade de maior conscientização pública e inclusão de profissionais ou gestores com espírito de advocacy com vista a propugnar por um novo protagonismo da atenção à saúde bucal na rede. O estudo pretende contribuir para o desenvolvimento da governança a partir da construção de referenciais teóricos que sustentem boas práticas na organização da atenção à saúde e saúde bucal prestadas no âmbito do Sistema Único de Saúde na perspectiva das Redes Regionalizadas de Atenção à Saúde, bem como para a superação das falhas identificadas e consolidação de uma rede integrada e regionalizada de ações e serviços de saúde bucal com mecanismos aprimorados de governança.

Abstract : The structuring of a regionalized healthcare network has been consolidated as a broad solution to improve the management and work processes of healthcare professionals. The aim of building a healthcare network is to offer an uninterrupted and comprehensive care to the population, overcoming traditional models that research has shown to have gaps and be deficient. However, it is necessary for this healthcare network to be grounded in a participative governance system. The governance system enables decision making spaces in which negation and consensus building among stakeholders can occur. The aim of the present study was to understand the governance undertaken into the regionalized healthcare network structuring, and its influence on oral healthcare in Santa Catarina State, Brazil. The specific objectives were: a) to describe the governance system undertaken to structuring the regionalized healthcare network in Santa Catarina State, Brazil; b) to test associations between municipal social development indicator and the outcomes of public dental services in the state of Santa Catarina and to examine differences in the outcomes of public dental services between fluoridated and non-fluoridated areas c) to develop a theoretical model to understand the governance system established in the healthcare network and its influence on the decision making regarding oral health in the state of Santa Catarina. The present research adopted the analytical concept of governance as the initial point for carrying on the studies. Quantitative and qualitative studies were executed to encompass and answer the research questions raised by the specific objectives of this research. To investigate the first specific objective, an exploratory-descriptive documental study was conducted to analyze the State Intermanager Committee reports from 2011 to 2015. The Analytical Governance Framework proposed by Hufty was applied to identify the dimensions, actors, norms, nodal points and processes. The second specific objective was explored through an epidemiological ecological study of the surveillance indicators currently applied in Brazil. Data was used from 293 municipalities dental health services records between 2010 and 2015. A multivariate log-binomial regression model was conducted to test the association between Human Development Index (HDI) and outcomes of dental health services (the proportion of public dental health coverage, the proportion of tooth extraction among all clinical procedures, and the monthly participation in supervised tooth brushing). The outcomes were categorized through cut-offs based on the 2015 state goals for public dental services. Furthermore, a Blinder-Oaxaca decomposition analysis was performed to quantify the differences in the outcomes according to the municipal fluoridated water supply and to estimate the relative contribution of HDI to these differences. The third study, that investigated the last specific objective of this research, was based on the Glaser s Grounded Theory framework. In this study, the Greer et al. theoretical framework for analyzing health system governance was applied to theoretical coding. This framework identifies and analyzes the governance system attributes of Transparency, Accountability, Participation, Integrity and Political Capacity. Interviews were conducted with health managers from the State Intermanager Committee, the Regional Intermanager Committee, the State Health Department, with oral health coordinators from regional specialized dental clinics, and with representatives from the Health Council. The participants were divided into two groups. In addition, non-participant observations were undertaken at the two State Intermanager Committee meetings. The studies revealed weaknesses in the governance system of the State management forum with respect to the structuring of the oral health care through a regionalized network perspective. For example, no discussions and negotiation were held by the main stakeholders of this committee to reach a consensus about the upcoming decisions. The way which the primary and secondary dental services expanded, following the recurring demands at state and federal level, was found to be an effect of the governance system in place. Through the study of the provision of primary dental public services and the implantation of the national oral health policies, it was also discovered that Municipal HDI was associated with distinct outcomes of public dental services. The HDI significantly contributed towards the gap in the public dental coverage between fluoridated and non-fluoridated areas. Lastly, the theoretical model developed in the research identified failures of the governance attributes and exposed the limitations in the legitimacy of the Santa Catarina s health care system. The governance system has been continuously affected by the ongoing changes in power from one political party to another, leading to short-term preferences and decision that negatively impacts the process of structuring oral health care services. These problems in the governance system highlighted the overall lack of importance given to oral health care. The neglect led to the indiscriminate expansion of the services through a vertical induction and without taking into account the needs of the population, as well as the urgency of health policies to deal with increasing oral health disease. Currently, there is a need for policies to inform the public, as well as the inclusion in the system of professionals and managers that can advocate for the importance of oral health as a major priority in the healthcare network. This research aims to contribute to the advance of governance practices through a theoretical framework that underpins the best practice and can be used to organize and structure the oral health care in the Unified Health System. The theoretical framework can also be used to overcome governance failures and consolidate an integrated and regionalized oral healthcare network with improved governance mechanisms.