Gestão de design na prevenção do erro de medicação: ações para uma farmácia hospitalar

Abstract

O erro de medicação é um fator a que nenhum hospital está imune. A farmácia hospitalar tem papel fundamental na prevenção deste tipo de erro e a Gestão de Design tem atributos que permitem apoiar este contexto. Esta tese se configurou em torno do seguinte questionamento: como a Gestão de Design aplicada na farmácia hospitalar pode contribuir para a prevenção do erro de medicação? Neste sentido, desenvolveu-se uma pesquisa com o objetivo de propor ações para uma farmácia hospitalar baseadas em contribuições da Gestão de Design na prevenção do erro de medicação. Para tanto, realizou-se uma pesquisa de natureza aplicada, qualitativa na sua forma de abordagem e exploratória quanto aos seus objetivos. A pesquisa foi dividida em duas fases, a primeira de fundamentação teórica e a segunda de cunho aplicado. Entre os procedimentos técnicos, utilizaram-se as pesquisas bibliográfica e documental, na fase 1, e a pesquisa aplicada, na fase 2, por meio de um Estudo de Caso com apoio da Pesquisa-Ação. O Estudo de Caso foi realizado na farmácia hospitalar do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina IPq-SC, conduzido pelas quatro etapas iniciais do Guia de Orientação para o Desenvolvimento de Projetos GODP. Foram realizados mapeamentos e, utilizando a ferramenta Failure Mode and Effects Analysis FMEA, apontados índices de risco e recomendações para a prevenção do erro de medicação neste hospital. A pesquisa resultou na proposição de ações classificadas nos níveis operacional, tático e estratégico da Gestão de Design e na indicação de suas relações com os blocos de referência produto, usuário e contexto.

Abstract : No hospital facility is immune to medication error. Hospital pharmacy department has a fundamental role on preventing medication error and Design Management has attributes that allow supporting this context. The following question has led this thesis: how can Design Management applied on the hospital pharmacy department contribute to prevent medication error? In this sense, we conducted a research aiming to propose to a hospital pharmacy department actions based on Design Management contributions to prevent medication errors. We conducted a research of applied nature, qualitative in its approach and exploratory in its objectives. The research had two phases, the first phase based on theoretical foundation and the second phase with an applied approaching. Among technical procedures, we conducted bibliographic and documentary research on phase 1, and an applied research on phase 2, through a case study supported by an Action Research. We conducted the case study on the pharmacy department of the Psychiatric Institute of Santa Catarina Ipq-SC (Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina) led by the first four steps on the Guidance of Development Projects GODP (Guia de Orientação para o Desenvolvimento de Projetos). We developed mappings, and, using the Failure Mode and Effects Analysis - FMEA, we presented risk indexes and recommendations to prevent medication errors in that hospital. The research resulted on the proposition of actions in operational, tactical and strategical levels of Design Management, and on the indication of their relations with the reference blocks - product, user and context.