Análise comparativa da piora da função renal decorrente do uso de sacubitril valsartana ou enalapril para o tratamento de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: uma revisão sistemática

Abstract

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) apresenta elevada prevalência e morbimortalidade global e nacional. Embora os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), como o enalapril, representem uma terapia consolidada, os inibidores da neprilisina e do receptor de angiotensina (INRA), representados pelo sacubitril-valsartana, surgem como alternativa para otimizar o prognóstico, levando a divergências nas diretrizes de sociedades médicas quanto à segurança renal a curto e a longo prazo. Objetivo: Analisar a relevância da preservação renal e o impacto na sobrevida decorrentes da substituição do enalapril por sacubitril-valsartana em pacientes com ICFEr. Materiais e Métodos: Esta revisão sistemática foi conduzida de acordo com o checklist PRISMA e registrada prospectivamente no PROSPERO sob inscrição CRD420251146569. Realizou-se busca nas bases de dados MEDLINE, Embase, Cochrane Library e Web of Science por ensaios clínicos randomizados (ECRs) que comparassem o uso de sacubitrilvalsartana ao de enalapril em adultos com ICFEr. O risco de viés foi avaliado pela ferramenta RoB-2. Resultados: Foram incluídos 6 ECRs (ANSWER-HF, EVALUATEHF, OUTSTEP-HF, PARADIGM-HF, PARALLEL-HF e PIONEER-HF). O estudo PARADIGM-HF (responsável por cerca de 80% da amostra total e maior tempo de seguimento) demonstrou redução estatisticamente significativa na mortalidade geral e cardiovascular, além de menor taxa de descontinuação por disfunção renal e hipercalemia grave no grupo INRA. Nos demais ensaios de curto prazo, os desfechos clínicos e de segurança renal (piora da função renal, aumento de creatinina sérica e hipercalemia) foram estatisticamente semelhantes entre os dois braços, incluindo os cenários de ausência de run-in (PIONEER-HF) e de seleção de subpopulações específicas (japoneses no PARALLEL-HF e cardiopatia chagásica no ANSWER-HF). Constatou-se heterogeneidade nos critérios de mensuração de disfunção renal entre os protocolos dos estudos incluídos. Conclusão: Foi demonstrada menor mortalidade geral e por causas cardiovasculares em pacientes tratados com sacubitril-valsartana em comparação ao enalapril. A incidência de efeitos adversos renais mostrou-se equivalente entre os grupos. Ensaios clínicos futuros com seguimentos mais longos e critérios de análise de função renal mais padronizados são necessários para otimizar o manejo clínico de pacientes com ICFEr.

Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) presents high prevalence and morbidity and mortality globally and nationally. Although angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs), such as enalapril, represent a well-established therapy, angiotensin receptor-neprilysin inhibitors (ARNIs), represented by sacubitril-valsartan, have emerged as an alternative to optimize prognosis. This has led to discrepancies among medical society guidelines regarding short and long-term renal safety. Objective: To analyze the relevance of renal preservation and the impact on survival resulting from the substitution of enalapril with sacubitril-valsartan in patients with HFrEF. Materials and Methods: This systematic review was conducted in accordance with the PRISMA checklist and prospectively registered in PROSPERO under registration number CRD420251146569. A search was performed in the MEDLINE, Embase, Cochrane Library, and Web of Science databases for randomized clinical trials (RCTs) comparing the use of sacubitril-valsartan to enalapril in adults with HFrEF. The risk of bias was assessed using the RoB-2 tool. Results: Six RCTs were included (ANSWER-HF, EVALUATE-HF, OUTSTEP-HF, PARADIGM-HF, PARALLEL-HF, and PIONEER-HF). The PARADIGM-HF trial (responsible for approximately 80% of the total sample and the longest follow-up period) demonstrated a statistically significant reduction in all-cause and cardiovascular mortality, as well as a lower rate of discontinuation due to renal dysfunction and severe hyperkalemia in the ARNI group. In the remaining short-term trials, clinical and renal safety outcomes (worsening of renal function, increased serum creatinine, and hyperkalemia) were statistically similar between both arms, including scenarios with no run-in period (PIONEER-HF) and the selection of specific subpopulations (Japanese patients in PARALLEL-HF and Chagasic cardiomyopathy in ANSWER-HF). Heterogeneity was observed in the criteria for measuring renal dysfunction across the protocols of the included studies. Conclusion: Lower all-cause and cardiovascular mortality was demonstrated in patients treated with sacubitril-valsartan compared to enalapril. The incidence of renal adverse effects was equivalent between the groups. Future clinical trials with longer follow-up periods and more standardized renal function analysis criteria are necessary to optimize the clinical management of patients with HFrEF.