Histórico, conceitos estruturantes e composição de macronutrientes e alimentos de dietas com restrição de carboidratos para pessoas com diabetes mellitus tipo 2: revisão de escopo

Abstract

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) com maior prevalência na população mundial. O DM2 é caracterizado pela hiperglicemia persistente, em função da redução progressiva da secreção de insulina associada à resistência insulínica e da desregulação da produção hepática de glicose. Atualmente, não existe um consenso quanto à dieta para o manejo do DM2, com recomendações de alimentação saudável e individualizada que podem ser atendidas por diferentes abordagens e, com algumas ressalvas, a utilização de dietas com restrição de carboidratos (DRC) é recomendada por diretrizes da Austrália, Reino Unido, Canadá, Brasil e Estados Unidos da América. Porém, não há distinção clara do percentual de nutrientes, nem enfoque nos alimentos que devem compor essa dieta. Nesse cenário, observam-se lacunas científicas, como a ausência de definição consensual ou padronização na literatura científica sobre as DRC. Assim, levanta-se a reflexão sobre a importância de conhecer a trajetória histórica e temporal para contribuir com o entendimento a respeito da DRC, dieta que apresenta evidências de benefícios para o tratamento do diabetes. Esta dissertação visou identificar o histórico, os conceitos estruturantes e a composição de macronutrientes e alimentos de dietas com restrição de carboidratos para pessoas com DM2. Dado o volume de documentos encontrados, foram realizadas duas revisões de escopo, uma com enfoque no histórico e outra nas demais questões do objetivo geral. Ambas as revisões foram baseadas nas recomendações do The Joanna Briggs Institute (JBI) e do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses extension for scoping review (PRISMA-ScR), com protocolos registrados no Open Science Framework. As buscas foram realizadas nas bases Scopus, MEDLINE/Pubmed, SciELO, Web of Science, nos idiomas português, inglês e espanhol, sem limitação temporal ou de tipo de documento. Partindo-se de 7921 documentos encontrados, na primeira revisão de escopo analisou-se 57 documentos e na segunda 96 documentos. A análise histórica foi realizada considerando: (A) Período pré-insulina; (B) Período pós-insulina entre 1922 até 1969; (C) Período pós-insulina - 1970 até 1993; (D) Período pós-insulina - 1994 a 2016 e (E) Período pós-insulina - 2017 até os dias atuais. Demonstra-se que o tratamento dietético do DM mudou ao longo do tempo, sendo inicialmente direcionado ao controle dos sintomas da doença, passando por fases de restrição calórica e de carboidratos antes da descoberta da insulina exógena. Com o início do uso da insulina, as recomendações focaram no aumento do carboidrato dietético, e a suposta associação com complicações cardiovasculares levou à ênfase nas dietas com menor teor de gordura. Nas décadas de 1970-90 houve aumento nas recomendações de consumo de carboidratos. No período pós-insulina atual, a restrição de carboidratos é novamente considerada, embora sejam citadas ressalvas pela falta de definição e classificação das DRC, de quais alimentos as compõem, de uma proporção ideal de macronutrientes e pela questão de adesão. Os conceitos estruturantes da restrição da ingestão de carboidratos, se baseiam na consequente diminuição na necessidade de insulina endógena e exógena, facilitando a estabilidade dos níveis de glicose no sangue, justificando sua adoção na terapia nutricional em indivíduos com DM2. Observou-se variação de definição e classificação de dietas consideradas usuais ou altas em carboidratos, e com restrição baixa, moderada ou alta de carboidratos. Identificou-se também variações de parâmetros, com base em gramas de CHO ou em % do VET, e de composição de macronutrientes, com destaque para a variação de <26% a <45% de CHO para ser considerada uma DRC, a depender do país ou da diretriz. Ainda, identificou-se ausência de informações detalhadas sobre a composição alimentar das dietas, o que compromete a compreensão dos seus efeitos metabólicos. As diversas abordagens encontradas, com recomendações distintas, dificultam a generalização dos resultados. As divergências na definição de dietas com restrição de carboidratos para DM2 em diretrizes internacionais sobre o tema, dificultam as interpretações e recomendações. Portanto, as modificações da dieta para controle glicêmico, paralelamente ao aumento da prevalência de DM sob as diretrizes atuais, reforçam a importância de considerar o contexto histórico e a necessidade de reavaliar a redução do consumo de carboidratos para melhorar o cuidado em pacientes com DM2. A partir do exposto, propõe-se que essas dietas sejam denominadas dietas com restrição de carboidratos (DRC), partindo-se do pressuposto que a restrição quantitativa de carboidratos ocorra naturalmente em consequência da restrição de determinados tipos e fontes de carboidratos, considerando o índice glicêmico. Ou seja, que na alimentação cotidiana não sejam consumidos açúcares simples, amiláceos, frutas com alto índice glicêmico e vegetais com mais de 20% de carboidratos, além de alimentos altamente processados. A compreensão dessas nuances pode subsidiar novos estudos com classificações e desenhos metodológicos homogêneos, com informações a respeito dos alimentos consumidos pelos indivíduos, buscando fornecer dados mais consistentes para a tomada de decisões e recomendações práticas no tratamento do DM2, feitas por meio das diretrizes e documentos oficiais. Além disso, podem também embasar o planejamento de políticas públicas, potencialmente melhorando o manejo e a atuação dos profissionais que assistem os indivíduos com DM2.

Abstract: Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) is one of the most prevalent Non-Communicable Chronic Diseases (NCDs) in the global population. T2DM is characterized by persistent hyperglycemia due to the progressive reduction of insulin secretion associated with insulin resistance and the deregulation of hepatic glucose production. Currently, there is no consensus regarding the diet for managing T2DM and, with some caveats, the use of low-carbohydrate diets (CRD) is recommended by guidelines from Australia, the United Kingdom, Canada, Brazil, and the United States of America. However, there is no clear distinction regarding the percentage of nutrients, nor a focus on the foods that should compose this diet. In this scenario, scientific gaps are observed, such as the absence of a consensual definition or standardization in the scientific literature on CRD. Thus, it raises the reflection on the importance of understanding the historical and temporal trajectory to contribute to the understanding of CRDs, a diet that presents evidence for the treatment of diabetes. This dissertation aimed to identify the history, structuring concepts, and macronutrient and food composition of low-carbohydrate diets for people with T2DM. Two scoping reviews were conducted, one focusing on the history and the other on the remaining questions of the general objective, given the volume of documents found. Both reviews were based on the recommendations of The Joanna Briggs Institute (JBI) and the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses extension for scoping review (PRISMA-ScR), with protocols registered in the Open Science Framework. The historical analysis demonstrates that the dietary treatment of DM has changed over time, initially directed towards controlling the symptoms of the disease, going through phases of caloric and carbohydrate restriction before the discovery of exogenous insulin. With the advent of insulin use, recommendations focused on increasing dietary carbohydrate, and the supposed association with cardiovascular complications led to an emphasis on low-fat diets. In the 1970s-90s, there was an increase in recommendations for carbohydrate consumption. In the current post-insulin period, carbohydrate restriction is again considered, although there are caveats due to the lack of definition and classification of CRD, the foods that compose them, an ideal proportion of macronutrients, and the issue of adherence. The structuring concepts of carbohydrate intake restriction are based on the consequent reduction in the need for endogenous and exogenous insulin, facilitating the stability of blood glucose levels, justifying its adoption in nutritional therapy for individuals with T2DM. Variations in the definition and classification of diets considered usual or high in carbohydrates, and low, moderate, or high carbohydrate restriction were observed. Variations in parameters were also identified, based on grams of CHO or % of total energy intake, and macronutrient composition, with a notable variation from <26% to <45% of CHO to be considered an CRD, depending on the country or guideline. Additionally, a lack of detailed information on the food composition of the diets was identified, compromising the understanding of their metabolic effects. The various approaches found, with distinct recommendations, hinder the generalization of results. The divergences in the definition of low-carbohydrate diets for T2DM in international guidelines on the subject complicate interpretations and recommendations. Therefore, dietary modifications for glycemic control, alongside the increasing prevalence of DM under current guidelines, reinforce the importance of considering the historical context and the need to reassess carbohydrate reduction to improve care for patients with T2DM. From the above, it is proposed that these diets be termed Low-Carbohydrate Diets (CRD), based on the assumption that quantitative carbohydrate restriction naturally occurs because of restricting certain types and sources of carbohydrates, considering the glycemic index. That is, in everyday eating, simple sugars, starchy foods, high glycemic index fruits, and vegetables with more than 20% carbohydrates, as well as highly processed foods, are not consumed. Understanding these nuances can support new studies with homogeneous classifications and methodological designs, with information about the foods consumed by individuals, seeking to provide more consistent data for decision-making and practical recommendations in the treatment of T2DM, made through guidelines and official documents. Furthermore, they can also underpin the planning of public policies, potentially improving the management and performance of professionals who assist individuals with T2DM.