Revisão de prontuário do paciente e sua importância para melhoria da assistência, ensino e pesquisa: relato de experiência

Abstract

Este trabalho tem o objetivo de compreender a revisão de prontuários em um hospital especializado no atendimento a pacientes com transtorno mental. Executado em Hospital Especializado de Fortalez a, unidade pública, referência do estado, atende a pacientes portadores de transtorno mental. A unidade possui 240 leitos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, distribuídos em 5 unidades de internação. A instituição possui Comissões d e Estágio e Revisão de Prontuários. A atividade de revisão de prontuário existe desde 2008. Visualiza a integração da equipe e as deficiências. A organização do prontuário, como documento em defesa dos profissionais e do estabelecimento de saúde deve ser r essaltada. A avaliação do processo se dá pelo prontuário, que identifica por meio das anotações registradas nos relatórios da enfermagem, a qualidade da assistência prestada ao paciente. O documento, considerado único pela Resolução do CFM nº 1638 \ 2002, in dica aspectos científicos, jurídicos e educacionais, de importância tanto para a instituição como para a enfermagem. O conceito de melhoria da qualidade se faz por meio de uma auditoria continuada, monitora os erros e realiza a correção e atua educativam ente e não punitivamente. O monitoramento in loco, permite a correção imediata da inconformidade encontrada, como o erro em relação às transcrições de medicamentos e a falta de assinatura no Termo de Responsabilidade no impresso de Internação Voluntária. Essa prática, pouco utilizada, necessita do reconhecimento da equipe multiprofissional, com ênfase na auditoria em prontuários, sob o foco de educação continuada como crescimento da instituição, melhoria na qualidade e redução de custos.